Αγγειακό Εγγεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ)

Τι είναι το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο;

AEEΩς εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται η  νέκρωση εγκεφαλικών κυττάρων αγγειακής αιτιολογίας  είτε από διακοπή της παροχής του αίματος στην πάσχουσα περιοχή (ισχαιμικό ΑΕΕ), είτε από αιμορραγία ως επακόλουθο της ρήξης ενός αγγείου (αιμορραγικό ΑΕΕ). Η νέκρωση εγκεφαλικού ιστού είναι συνέπεια της έλλειψης οξυγόνου και η βαρύτητα εξαρτάται από την έκταση της βλάβης και το διάστημα που διαρκεί η ελαττωμένη αιματική ροή.

Ο εγκέφαλος αποτελείται από δισεκατομμύρια νευρικά κύτταρα. Ελέγχει τις ανώτερες λειτουργίες, όπως τη σκέψη, τη μνήμη και τη κρίση, σχεδιάζει και δίνει εντολές για κάθε κίνηση και αντιλαμβάνεται κάθε μορφή αισθητικού ερεθίσματος (όρασης, ακοής, όσφρησης, γεύσης, αφής), ενώ ρυθμίζει την έκφραση και την αντίληψη του λόγου. Το αίμα παρέχει συνεχώς οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά στον εγκέφαλο μέσω τεσσάρων βασικών αρτηριών, των δύο έσω καρωτίδων και των δύο σπονδυλικών αρτηριών. Κάθε μία από αυτές με τους επιμέρους κλάδους και τις μεταξύ τους αναστομώσεις αιματώνει συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου και δυσλειτουργία της έχει ως αποτέλεσμα την έκπτωση αντίστοιχων λειτουργιών.

Ένα εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να είναι ελαφρύ ή πολύ σοβαρό και τα αποτελέσματά του προσωρινά ή μόνιμα. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι η οξεία εγκατάσταση των συμπτωμάτων, γεγονός που βοηθάει στη διαφορική διάγνωση άλλων νευρολογικών παθήσεων. Μία ειδική υποκατηγορία των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΤΙΑ, transient ischemic attack), που διαρκεί κάτω από 24 ώρες. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το παροδικό επεισόδιο διαρκεί λίγα λεπτά. Το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο έχει λοιπόν τα ίδια ακριβώς συμπτώματα με το «κλασικό» εγκεφαλικό επεισόδιο, απλά τα συμπτώματα παρέρχονται. Ωστόσο, αποτελεί σίγουρα ένα σημαντικό προειδοποιητικό σημείο ενός μελλοντικού σοβαρού επεισοδίου και μία ένδειξη ότι η αιματική ροή του εγκεφάλου είναι διαταραγμένη. Ουσιαστικά πρόκειται δηλαδή για ένα 'μικρό εγκεφαλικό' και ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ως άτομο υψηλού κινδύνου για σοβαρότερο επεισόδιο στο μέλλον.
grammi

Σε ποια ηλικία υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου;

Το εγκεφαλικό μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ωστόσο οι μεγαλύτεροι έχουν σαφώς περισσότερες πιθανότητες να το νοσήσουν. Τα δυο τρίτα των περιστατικών αριθμούνται σε ανθρώπους άνω των 65 ετών, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης αγγειακού επεισοδίου διπλασιάζεται σε κάθε δεκαετία μετά τα 55 έτη. Το εγκεφαλικό αποτελεί την τρίτη αιτία θνησιμότητας παγκοσμίως μετά τη στεφανιαία νόσο και τον καρκίνο και τη δεύτερη στις ηλικίες άνω των 65. Είναι χαρακτηριστικό ότι 15 εκατομμύρια άνθρωποι υφίστανται εγκεφαλικό επεισόδιο κάθε χρόνο, ενώ μόλις ένας στους τέσσερεις ασθενείς αναρρώνει πλήρως.

Στους τρεις πρώτους μήνες μετά την εμφάνιση του επεισοδίου, η θνησιμότητα πλησιάζει το 25% των περιστατικών, ενώ για τις ηλικίες άνω των 85 ετών φτάνει μέχρι το 40%. Από τους επιζώντες το 25%-50% αποκτά αναπηρίες ή είναι εξαρτημένο, το 50% είναι ανίκανο να περπατήσει, ενώ ανάλογο ποσοστό εμφανίζει αφασικές διαταραχές λόγου.
grammi

Υπάρχει κάποια αιτία που προκαλεί ένα εγκεφαλικό επεισόδιο;

AEEΥπάρχουν συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου που μπορούν να συμβάλλουν στην πρόκληση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, είτε ισχαιμικού είτε αιμορραγικού και διακρίνονται σε συγγενείς και σε επίκτητους. Συγγενείς είναι κυρίως οι αγγειακές δυσπλασίες που υπάρχει κίνδυνος να ρηχθούν και να προκαλέσουν εγκεφαλική αιμορραγία (ανευρύσματα, αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες), οι συγγενείς παθήσεις της καρδιάς, αλλά και κάποιες νόσοι του μεταβολισμού και του αίματος (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία). 

Στους επίκτητους παράγοντες περιλαμβάνονται μία σειρά παθήσεων, όπως  η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία και η αθηροσκλήρωση, διαταραχές της πήξης του αίματος, αρρυθμίες (κολπική μαρμαρυγή), καρδιακές βαλβιδοπάθειες, νόσοι του κολλαγόνου, ενδοκαρδίτιδες κ.α., καθώς και ορισμένες «νοσηρές συνήθειες», όπως το κάπνισμα, το αλκοόλ, η έλλειψη άσκησης, η κακή διατροφή και το άγχος.

Ο κάθε παράγοντας κινδύνου δρα διαφορετικά και αυξάνει τον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλώντας τη διακοπή της παροχής αίματος σε μια περιοχή του εγκεφάλου (ισχαιμικό επεισόδιο) ή τη ρήξη ενός αγγείου με επακόλουθο ένα αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. 

Η διακοπή της παροχής του αίματος μπορεί να οφείλεται σε έναν θρόμβο ο οποίος π.χ. προέρχεται από την καρδιά και ταξίδεψε μέσω των μεγάλων αγγείων ως τον εγκέφαλο (εμβολή). Η προέλευση είναι συνήθως από την καρδιά πχ σε κολπική μαρμαρυγή. Ακόμη μπορεί να οφείλεται σε θρόμβο που προέρχεται από ένα γειτονικό ή ακόμη και από το ίδιο το αγγείο (θρόμβωση). Στο θρομβωτικό επεισόδιο, σχηματίζεται ένας θρόμβος αίματος (blood clot) μέσα σε μια αρτηρία του εγκεφάλου, όπως ακριβώς γίνεται στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με τις αρτηρίες της καρδιάς. Ο θρόμβος σχηματίζεται συνήθως σε μια περιοχή του αγγείου με πλάκες αθηροσκλήρωσης (atherosclerosis plaques) που σχηματίζονται από εναποθέσεις λίπους.
grammi

Ποια είναι τα συμπτώματα  ενός εγκεφαλικού επεισοδίου;

AEEΗ κλινική εικόνα ενός ΑΕΕ εξαρτάται από την περιοχή του εγκεφάλου που έχει προσβληθεί και την έκταση της βλάβης. Γενικά τα αιμορραγικά επεισόδια θεωρούνται βαρύτερα των ισχαιμικών, γιατί το αίμα που διαχέει τον εγκεφαλικό ιστό προκαλεί μεν μικρή σχετικά βλάβη, ωστόσο καταλαμβάνει χώρο πιέζοντας τον εγκέφαλο. Ειδικά σε νέα άτομα χωρίς εγκεφαλική ατροφία οποιαδήποτε αιτία προκαλεί πίεση επί του εγκεφάλου μπορεί να τον βλάψει σοβαρά. Ο θάνατος μπορεί να επέλθει άμεσα λόγω πίεσης επί του στελέχους του εγκεφάλου, ενώ αν η αιμορραγία είναι τόσο μικρή ώστε να μην προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα, τότε η πρόγνωση είναι σχετικά καλή.

Η βαρύτητα ενός ισχαιμικού επεισοδίου εξαρτάται από το αγγείο στο οποίο διεκόπη η αιματική ροή. Απόφραξη της καρωτίδας ή κάποιου επιμέρους κλάδου της προκαλεί διαταραχές κινητικότητας (ημιπληγία, ημιπάρεση) αισθητικότητας (ημιαναισθησία), ημιανοψία ή αφασία. Απόφραξη της οπίσθιας κυκλοφορίας, δηλαδή της σπονδυλικής αρτηρίας και των κλάδων της μπορεί να προκαλέσει άμεσα βαριά εικόνα αν προσβληθούν τα κέντρα ρύθμισης της αναπνευστικής και της καρδιαγγειακής λειτουργίας, καθώς και ανάλογες διαταραχές στην κινητικότητα και την αισθητικότητα με ιδιαίτερα τοπογραφικά χαρακτηριστικά.

Ο ασθενής μπορεί να περιγράφει λοιπόν ένα πλήθος συμπτωμάτων, παροδικών ή εγκατεστημένων που εμφανίστηκαν ξαφνικά και στα οποία περιλαμβάνονται η παράλυση ή το μούδιασμα της μιας πλευράς του σώματος, η πτώση της γωνίας του στόματος, συγκεκριμένες διαταραχές της όρασης, η δυσαρθρία, η μη κατανόηση του γραπτού και προφορικού λόγου και η δυσκαταποσία.
grammi

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο;

AEEΗ διάγνωση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου είναι σίγουρα βασισμένη στην κλινική εικόνα και τίθεται ύστερα από μια λεπτομερή νευρολογική εξέταση, την οξεία εγκατάσταση των συμπτωμάτων και ενδεχόμενα το ιστορικό του ασθενούς.

Προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να διερευνηθεί η έκταση του επεισοδίου επιβάλλεται να πραγματοποιηθεί αξονική τομογραφία εγκεφάλο, εφ' όσον πολλές φορές είναι δύσκολο να διαχωριστεί κλινικά ένα ισχαιμικό από ένα αιμορραγικό ΑΕΕ. Αν πρόκειται για εγκεφαλική αιμορραγία, η αξονική τομογραφία πάντα αναδεικνύει το πρόβλημα και μάλιστα από τα πρώτα λεπτά.

Αντίθετα, στο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορεί η αξονική τομογραφία να μην δείξει κάτι ή να υπάρχουν μόνο ενδείξεις. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής εισάγεται στο Νοσοκομείο και επαναλαμβάνεται η αξονική τομογραφία μετά από πχ 6 ώρες ή (αν υπάρχει δυνατότητα) γίνεται μαγνητική τομογραφία.

Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι και η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, η οποία μπορεί να αναδείξει νωρίτερα την βλάβη, αλλά, η ΑΤΕ προτιμάται για να αποκλειστεί ενδοεγκεφαλική αιμορραγία.

Ακολούθως ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε έναν πλήρη παρακλινικό έλεγχο (αιματολογικές εξετάσεις, υπερηχογράφημα καρδιάς και καρωτίδων κ.α.), ώστε να αποκαλυφθούν οι παράγοντες κινδύνου που προκάλεσαν το ΑΕΕ.
grammi

Ποια είναι η θεραπεία των εγκεφαλικών επεισοδίων;

Η θεραπεία του ισχαιμικού επεισοδίου:
Τα τελευταία έτη έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική η χορήγηση θρομβόλυσης στην οξεία φάση του επεισοδίου, δηλαδή μέχρι και 3 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτή είναι και η αιτία που κρίνεται αναγκαία η διακομιδή του ασθενούς στην κατάλληλη Μονάδα Εγκεφαλικών Επεισοδίων και η λήψη του ιστορικού από κάποιον συνοδό. Το φάρμακο που χορηγείται ενδοφλέβια είναι ο ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου (tissue plasminogen activator, t-pa) με συνεχή καταγραφή της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς. Η πιο σημαντική επιπλοκή παραμένει ο κίνδυνος ενδοεγκεφαλικης αιμορραγίας, αν και το όφελος είναι σαφώς στατιστικά σημαντικότερο από αυτό το ενδεχόμενο. Εκτός της θρομβόλυσης δεν υπάρχει άλλη θεραπευτική παρέμβαση, πλην της προληπτικής αντιμετώπισης ενδεχόμενων επιπλοκών ή ενός νέου επεισοδίου, όπως περιγράφεται στη συνέχεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις βέβαια, όταν υπάρχει εκτεταμένο ενδοεγκεφαλικό οίδημα, το οποίο είναι προϊόν της νέκρωσης των εγκεφαλικών κυττάρων, για να αποφευχθεί η πίεση των γειτονικών ζώντων κυττάρων και η νέκρωσή τους επιχειρείται η χειρουργική αποσυμφόρηση με την κρανιοτομή.

Η θεραπεία του αιμορραγικού επεισοδίου:
Ανάλογα με την έκταση και την ανατομική θέση της αιμορραγίας μπορεί να υπάρχει ένδειξη για θεραπευτική χειρουργική αφαίρεση του αιματώματος. Ο στόχος αυτής της παρέμβασης είναι να περιοριστεί η πίεση που ασκεί το αιμάτωμα στους γειτονικούς εγκεφαλικούς ιστούς και η οποία θα οδηγήσει στη νέκρωσή τους. Στα πλαίσια του περιορισμού της έκτασης του αιματώματος και της προστασίας από μία νέα αιμορραγία πρέπει να εξεταστεί κατά πόσον υπάρχει κάποια υποκείμενη βλάβη (ανεύρυσμα, αγγειακή δυσπλασία). Η διερεύνηση γίνεται με αγγειογραφία και αν διαπιστωθεί κάποια βλάβη επιλέγεται ο επεμβατικός τρόπος με τον οποίο θα αποκατασταθεί. Δεν υπάρχει δυνατότητα άλλης θεραπευτικής παρέμβασης, πλην της προληπτικής αντιμετώπισης ενδεχόμενων επιπλοκών ή ενός νέου επεισοδίου, όπως περιγράφεται στη συνέχεια.
grammi

Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης ενός εγκεφαλικού επεισοδίου;

AEEΗ πρόληψη του εγκεφαλικού αναφέρεται στην αντιμετώπιση των παραγόντων που κινδύνου που μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνισή του. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η υπέρταση, το ιστορικό καρδιοπαθειών, όπως κολπική μαρμαρυγή και έμφραγμα, ο διαβήτης, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή, η κακή διατροφή και η υπερκατανάλωση αλκοόλ αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης εγκεφαλικού. Η βελτίωση των διατροφικών συνηθειών και του τρόπου ζωής, καθώς και η λήψη των κατάλληλων φαρμάκων στην περίπτωση των καρδιοπαθειών, της υπέρτασης και του διαβήτη μπορούν να μας προστατέψουν από τα αγγειακά επεισόδια

Ο σπουδαιότερος παράγοντας στην πρόληψη των εγκεφαλικών είναι η ορθή θεραπεία την αρτηριακής υπέρτασης. Είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος παράγοντας για την πρόκληση τόσο των ισχαιμικών όσο και των αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων. Ένας άνθρωπος 50 ετών µε υπέρταση έχει πολλαπλάσιο κίνδυνο να πάθει εγκεφαλικό τα επόμενα χρόνια από αυτόν που δεν έχει και κρίνεται σαφώς αναγκαία η χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής.       

Η συχνότερη καρδιακή πάθηση που αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ισχαιµικά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η κολπική μαρµαρυγή. Είναι μία καρδιακή αρρυθμία και αποτελεί το δεύτερο στη σειρά παράγοντα κινδύνου μετά την υπέρταση, καθώς έχει ως συνέπεια τη δημιουργία θρόμβων εντός των καρδιακών κοιλοτήτων, που αποσπώνται και θρομβώνουν εγκεφαλικά αγγεία. Περίπου 0.4% του γενικού πληθυσμού έχει κολπική μαρµαρυγή και η συχνότητά της αυξάνεται µε την ηλικία, ενώ τα μισά θρομβοεμβολικά εγκεφαλικά επεισόδια οφείλονται στην αρρυθμία αυτή. Η πρόληψη ενός ισχαιμικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αναφέρεται στη χορήγηση αυξημένης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (συγχορήγηση ασπιρίνης με κλοπιδογρέλη) ή αντιπηκτικής αγωγής.  

Η ασυμπτωματική στένωση της καρωτίδας, που σημαίνει στένωση πάνω από 50% της έσω καρωτίδας, χωρίς ωστόσο να έχουν εκδηλωθεί συμπτώματα, απαντάται περίπου στο 5 έως και 9% των ανθρώπων ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών. Τα άτομα αυτά έχουν κίνδυνο να πάθουν ισχαιμικό εγκεφαλικό µε συχνότητα 1-2% κάθε χρόνο. Με προσεκτική επιλογή των ασθενών που έχουν στένωση πάνω από 60% του αυλού συνιστάται αποκατάσταση της ροής του αίματος με την τοποθέτηση stent ή ενδαρτηρεκτομή.

AEE

Όσον αφορά στην υπερλιπιδαιμία και το σακχαρώδη διαβήτη κρίνεται απαραίτητη η ρύθμιση της διατροφής και ενδεχόμενα η χορήγηση κάποιας φαρμακευτικής αγωγής, ενώ σχετικά με το κάπνισμα, το αλκοόλ και την έλλειψη σωματικής άσκησης απαιτείται αναθεώρηση του τρόπου ζωής.

Ειδικότερα, η πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να διακριθεί στην πρωτογενή, όταν ο ασθενής δεν έχει ακόμα κάποιο επεισόδιο, και τη δευτερογενή πρόληψη, προκειμένου να αποφευχθεί ένα νέο επεισόδιο. Στην πρωτογενή περιλαμβάνονται όσα ήδη αναφέρθηκαν, ενώ στη δευτερογενή, που ξεκινά αμέσως μετά το επεισόδιο έρχονται να προστεθούν και μία σειρά πρόσθετων μέτρων που σχετίζονται κυρίως με τη νοσηλεία του. Πέρα, λοιπόν, από τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου, κρίνεται απαραίτητη, μεταξύ άλλων, η προστασία του ασθενούς από λοιμώξεις, η πρόληψη θρομβώσεων και θρομβοεμβολικών επεισοδίων λόγω της κατάκλισης που προκαλεί το επεισόδιο, η αναπνευστική φυσιοθεραπεία και η όσο το δυνατόν καλύτερη και ταχύτερη κινητοποίηση. Η δευτερογενής πρόληψη μπορεί να συντονιστεί σε οργανωμένα κέντρα που έχουν ως σκοπό την αποκατάσταση των νευρολογικών λειτουργιών που έχουν διαταραχθεί από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.
grammi