Βαρεία Μυασθένεια

Τι είναι η Βαρεία Μυασθένεια;

myastheniaΗ Βαρεία Μυασθένεια (Myasthenia Gravis) είναι μία χρόνια νόσος και ανήκει στις αυτοάνοσες παθήσεις με κύριο σύμπτωμα τη μυική αδυναμία και την εύκολη κόπωση. Η αδυναμία βελτιώνεται με την ξεκούραση, ενώ επιδεινώνεται με τη μυική άσκηση, αλλά και την αυξημένη θερμοκρασία. Αντίστοιχα τα συμπτώματα είναι ηπιότερα κατά τις πρωινές ώρες, όταν έχει προηγηθεί ο ύπνος και ο ασθενής είναι ξεκούραστος, ενώ επιδεινώνονται τη νύχτα, όταν και έχει σωρευτεί η κούραση ολόκληρης της ημέρας.

Τα κινητικά ερεθίσματα υπό φυσιολογικές συνθήκες δίνονται από τα νεύρα στους μυς στη θέση που συνάπτονται (νευρομυϊκή σύναψη) με την απελευθέρωση ενός νευροδιαβιβαστή που ονομάζεται ακετυλχολίνη. Η δράση της επιτυγχάνεται με την «πρόσδεσή» της στους αντίστοιχους υποδοχείς πάνω στα μυικά κύτταρα, που λαμβάνουν το ερέθισμα και συσπώνται. Όταν ολοκληρώσει τη δράση της η ακετυλοχολίνη διασπάται από το ένζυμο ακετυλοχολινεστεράση. Στην περίπτωση της Βαρείας Μυασθένειας, για άγνωστη αιτία, παράγονται αντισώματα εναντίον των συγκεκριμένων υποδοχέων και κατά συνέπεια δεν επιτρέπεται η δράση του νευροδιαβιβαστή. Το φαινόμενο αυτό κλινικά εκδηλώνεται με μυική αδυναμία, η οποία είναι πιο έκδηλη όταν η άσκηση είναι πιο έντονη ή πιο παρατεταμένη.
grammi

Ποια είναι τα συμπτώματα της Βαρείας Μυασθένειας;

Οι μυς που προσβάλλονται κυρίως στη Βαρεία Μυασθένεια είναι οι κεντρομελικοί μυς, οι αναπνευστικοί μυς και οι μυς που νευρώνονται από τα κρανιακά νεύρα. Τα συμπτώματα συνήθως αρχίζουν από τους οφθαλμικούς μυς (βλεφαρόπτωση, διπλωπία, αδυναμία σύγκλεισης των βλεφάρων) στο 3-50%  των αρρώστων και στο 30%  από τους προμηκικούς  (δυσκαταποσία-δυσαρθρία) και τους υπόλοιπους κεντρομελικούς μυς ή από τους μυς των άκρων και του αυχένα. Σε κάποιους ασθενείς η νόσος παραμένει εντοπισμένη στους οφθαλμικούς μυς  (οφθαλμική μυασθένεια), αν και συνήθως υπάρχει η τάση να επεκταθεί και σε άλλους μυς και να γενικευθεί (γενικευμένη μυασθένεια). Ανάλογα με τη μυική ομάδα που προσβάλλεται περισσότερο και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων διακρίνουμε τις ακόλουθες μορφές – βαθμίδες της νόσου με βάση την κλίμακα του Osserman.

Ι.   Οφθαλμική μυασθένεια.
ΙΙ.  A. Ήπια γενικευμένη μυασθένεια χωρίς μυασθενικές κρίσεις και καλή ανταπόκριση στα φάρμακα.
     B. Μέτριας βαρύτητας γενικευμένη μυασθένεια,  με σοβαρότερη μυική αδυναμία χωρίς κρίσεις, αλλά μικρότερη
     ανταπόκριση στα φάρμακα.
ΙΙΙ. Οξεία βαριά μυασθένεια.  Γρήγορη εξέλιξη,  κρίσεις μυασθενικές, μειωμένη ανταπόκριση στα φάρμακα,  συχνά θύμωμα
     και μεγάλη θνησιμότητα.
ΙV. Όψιμη βαριά μυασθένεια. Έχει τα χαρακτηριστικά της ΙΙΙ και προέρχεται από εξέλιξη της Ι και ΙΙ.
grammi

Πόσο συχνή είναι η Βαρεία Μυασθένεια;

Ο επιπολασμός της νόσου,  στις διάφορες μελέτες, είναι 5 έως 15 πάσχοντες ανά 100.000 άτομα του συνολικού πληθυσμού, δηλαδή πρόκειται για μία σπάνια ασθένεια. Ωστόσο είναι χαρακτηριστική μία αυξητική τάση που παρατηρείται ιδιαίτερα στην Ευρώπη τα τελευταία έτη που ενδεχομένως να οφείλεται και στη δυνατότητα καλύτερης διάγνωσης που υπάρχει σήμερα. ‘Όπως και στις περισσότερες αυτοάνοσες παθήσεις αναφέρεται προτίμηση της νόσου στις γυναίκες έναντι των ανδρών (2:1) αν και σε σχετικά πρόσφατες μελέτες οι νέες περιπτώσεις ανά έτος στα δύο φύλα φαίνεται να είναι ισότιμες.
grammi

Ποια είναι η αιτία της Βαρείας Μυασθένειας;

myastheniaΧαρακτηριστικό της Βαρείας Μυασθένειας είναι η παρουσία παθολογικών αντισωμάτων εναντίον των υποδοχέων ακετυλοχολίνης με συνέπεια την αδυναμία μετάδοσης του ερεθίσματος από τα νεύρα στους μυς.  Συγκεκριμένα φτάνει κανονικά το σήμα για μυϊκή σύσπαση στη νευρονυική σύναψη μέσω των νεύρων, εκκρίνεται φυσιολογικά η ακετυλοχολίνη που αποτελεί τον νευροδιαβιβαστή που θα δώσει το ερέθισμα για μυϊκή σύσπαση, αλλά τελικά δεν πραγματοποιείται ικανοποιητική μυϊκή σύσπαση λόγω μειωμένου αριθμού διαθέσιμων υποδοχέων ακετυλοχολίνης. Ο μηχανισμός της διαταραχής με την οποία εκδηλώνεται η νόσος είναι σε γενικές γραμμές γνωστός, ωστόσο, όπως και σε όλες τις αυτοάνοσες νόσους, ο γενεσιουργός παράγοντας δεν είναι ακόμα γνωστός. Σημαντικός φαίνεται να είναι ο ρόλος του θύμου αδένα, ενός οργάνου που βρίσκεται στο μεσοθωράκιο και σχετίζεται με την οργάνωση του ανοσοποιητικού συστήματος. Συγκεκριμένα το 65% των ασθενών διαπιστώνεται ότι πάσχουν από υπερπλασία του θύμου αδένα, ενώ το 10% από θύμωμα.

Σπάνιες μορφές της νόσου είναι οι οικογενείς (1%  των περιπτώσεων), όπου υπάρχει σαφής κληρονομικός παράγοντας και μάλιστα με συγκεκριμένο τρόπο μεταβίβασης (αυτοσωματική υπολειμματική κληρονομικότητα). Εκδηλώνεται σε μικρότερη ηλικία και δεν διαφέρει κλινικά από την σποραδική μορφή που περιγράφηκε. Ιδιαίτερης αναφοράς χρήζει και η μυασθένεια των νεογνών, που παρατηρείται στο 10-20%  των νεογνών των μυασθενικών μητέρων. Τα νεογνά σε αυτή την περίπτωση είναι υποτονικά και δυσκολεύονται να θηλάσουν τους 3 πρώτους μήνες της ζωής, καθώς ακολουθεί σταδιακή ύφεση των συμπτωμάτων.
grammi

Με ποιες εξετάσεις διαγιγνώσκεται η βαριά μυασθένεια;

Η διάγνωση της βαρείας μυασθένειας βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στις κλινικές δοκιμασίες στις οποίες υποβάλλουμε τον ασθενή, όπως είναι οι διάφορες δοκιμασίες κοπώσεως, όπου και αναδεικνύεται η γρήγορη εξάντληση των μυών. Ζητούμε από τον ασθενή να αριθμεί δυνατά από το 1 έως το 100 και ταυτόχρονα να κάνει κάποια έντονη μυική άσκηση (πχ να μιμηθεί τις κινήσεις της κωπηλασίας με τα χέρια), οπότε και παρατηρούμε την εύκολη κόπωση, αλλά και τη σταδιακή ελάττωση της έντασης της φωνής. Αντίστοιχα στον οφθαλμικό τύπο της νόσου ζητάμε από τον ασθενή να κοιτάζει επίμονα προς τα επάνω, με συνέπεια, σε λίγα δευτερόλεπτα, στην ενατένιση, να πέφτουν τα βλέφαρα και να αρχίζουν να βλέπουν διπλά. Επίσης χρήσιμη είναι και η δοκιμασία του πάγου, καθώς όταν τοποθετηθεί ένα ψυχρό αντικείμενο στους οφθαλμούς, λόγω της τοπικής ψύξης, υποχωρούν τα οφθαλμικά συμπτώματα.

Μετά την κλινική εξέταση θα ακολουθήσουν η δοκιμασία tensilon με τη χορήγηση κάποιας χολινεργικής ουσίας, ο νευροφυσιολογικός έλεγχος, η εξέταση των αντισωμάτων στο αίμα και ο ακτινολογικός έλεγχος του θύμου αδένα

► Η δοκιμασία tensilon
Προκειμένου να μεγιστοποιηθεί η δράση της ακετυλχολίνης και κατά συνέπεια να μειωθεί η ένταση των συμπτωμάτων πραγματοποιείται η έγχυση ενός αντιχολινεστερασικού φαρμάκου, που αδρανοποιεί την ακετυλοχολινεστεράση,  που διασπά στη σύναψη την ακετυλοχολίνη. Συνήθως χορηγείται το εδροφώνιο ενδοφλέβια ή η νεοστιγμίνη ενδομυικά με βάση συγκεκριμένα πρωτόκολλα και εάν υπάρξει άμεση βελτίωση της κλινικής εικόνας είναι ισχυρό στοιχείο υπέρ της διάγνωσης της βαρείας μυασθένειας.

Η δοκιμασία των επαναλαμβανόμενων ερεθισμάτων (test Desmedt)
Η τεχνική του επαναλαμβανόμενου ερεθισμού νεύρων αποτελεί μία ανώδυνη και ασφαλή μέθοδο εξέτασης, ενώ δεν υπάρχουν αξιόλογες αντενδείξεις για την εφαρμογή της. Όπως και στον έλεγχο των ταχυτήτων αγωγής των νεύρων, εφαρμόζονται σε μία επιφανειακή θέση στην πορεία ενός κινητικού νεύρου ηλεκτρικά ερεθίσματα, ενώ τοποθετούνται ηλεκτρόδια σε έναν μυ που δέχεται νεύρωση από το ερεθιζόμενο νεύρο ώστε να καταγραφεί η κινητική απάντηση. Συγκεκριμένα εφαρμόζεται συνήθως μία σειρά 10 ηλεκτρικών ερεθισμάτων και μελετάται εάν οι 10 κινητικές απαντήσεις που λαμβάνονται είναι όμοιες μεταξύ τους. Προκειμένου η εξέταση να είναι πλέον αξιόπιστη ζητείται η επανάληψή της μετά από την άσκηση μυικής ισχύος για ένα λεπτό ή υπερμέγιστης άσκησης για 5 δευτερόλεπτα ανάλογα με το πρωτόκολλο που εφαρμόζεται σε κάθε νευροφυσιολογικό εργαστήριο. Στη βαρεία μυασθένεια παρατηρείται μείωση του ύψους της απάντησης που φθάνει από 10 μέχρι 80% στο τέταρτο κατά σειρά ερέθισμα, ενώ στους φυσιολογικούς μυς δεν ξεπερνά το 8%. Με βάση αυτές τις πληροφορίες διαπιστώνουμε την ακεραιότητα της νευρομυικής σύναψης, δηλαδή της θέσης που συνάπτεται το νεύρο στο μυ για να του δώσει την εντολή της μυικής σύσπασης.

► Ηλεκτρομυογράφημα μονήρους μυϊκής ίνας (single fibre electromyography).
Αποτελεί μία ξεχωριστή μορφή ηλεκτρομυογραφήματος με ειδική λεπτή βελόνα, όπου μελετώνται ταυτόχρονα δύο μυϊκές ίνες της ίδιας κινητικής μονάδος και τυχόν χρονική διαφορά των δύο δυναμικών είναι παθολογική.

Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της ακετυλοχολίνης στο αίμα
  • Αντισώματα δεσμευτικά (binding) των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης
    Πρόκειται για αντισώματα που προσδένονται στoν υποδοχέα και εξουδετερώνουν τη λειτουργία της σύναψης.
    Ανιχνεύονται σε παθολογικά αυξημένες ποσότητες στο 85%  των μυασθενικών (οροθετικοί),
    ενώ το  υπόλοιπο 15%  των ασθενών που δεν εμφανίζονται χαρακτηρίζονται ως οροαρνητικοί.
  • Αντισώματα κατά της πρωτεΐνης musk (κινάσης της τυροσίνης) της σύναψης
    Τα anti-musk αντισώματα ανιχνεύονται στο 40-70%  των οροαρνητικών ασθενών και έχουν βαρύτερη συνήθως μορφή,
    ενώ ανταποκρίνονται λιγότερο στην φαρμακευτική αγωγή και τη θυμεκτομή.

Αξονική τομογραφία του μεσοθωρακίου για πιθανή υπερπλασία του θύμου αδένα ή θύμωμα<
grammi

Υπάρχουν εξάρσεις της νόσου;

Μία κατάσταση εξαιρετικά επικίνδυνη ακόμα και για τη ζωή του ασθενούς είναι οι μυασθενικές κρίσεις, δηλαδή έντονες εξάρσεις της νόσου με σοβαρού βαθμού γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Το πλέον ανησυχητικό είναι η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας λόγω της κόπωσης των αναπνευστικών μυών, που απαιτεί συνήθως την άμεση υποστήριξη του ασθενή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η οξεία αυτή επιδείνωση της κλινικής εικόνας συμβαίνει συνήθως όταν έχει προστεθεί κάποιος στρεσσογόνος παράγοντας, όπως κατά τη διάρκεια λοιμώξεων, χειρουργικών επεμβάσεων ή ανεπαρκούς θεραπευτικής αγωγής. Ανάλογα αποτελέσματα μπορεί να έχει και η χορήγηση φαρμάκων που αποκλείουν τη νευρομυϊκή σύναψη ή δρουν κατασταλτικά στη αναπνοή (κινίνη, κινιδίνη, προκαϊναμίδη, προπανολόλη, λιδοκαΐνη, αμινογλυκοσίδες, πολυμυξίνη, νεομυκίνη, κολιστίνη, μορφίνη, βαρβιτουρικά και άλλα ηρεμιστικά).

Ανάλογη οξεία κατάσταση είναι και η χολινεργική κρίση, η οποία οφείλεται σε υπεβολική λήψη χολινεργικών φαρμάκων με συνέπεια να εμφανίζονται διαδοχικά υπεριδρωσία, συμπτώματα από το γαστρεντερικό (σιελόρροια, διάρροια), το καρδιαγγειακό σύστημα (βραδυκαρδία, υπόταση) και τελικά γενικευμένη μυϊκή αδυναμία.
grammi

Ποια είναι η θεραπεία για τη Βαρεία Μυασθένεια;

Για τη θεραπεία της Βαρείας Μυασθένειας χρησιμοποιείται μία σειρά φαρμάκων, ανάλογα με τη βαρύτητα και την οξύτητα της κλινικής εικόνας.

► Τα αντιχολινεστερασικά φάρμακα αναστέλλουν τη δράση της ακετυλοχολινεστεράσης του ενζύμου, που εξουδετερώνει τη δράση της ακετυλοχολίνης.  Κύριος εκπρόσωπος είναι η πυριδοστιγμίνη (Μestinon), που χορηγείται σε τακτά χρονικά διαστήματα από του στόματος.  Θα πρέπει να αποφεύγονται οι μεγάλες δόσεις –  πάνω από 5-6  δισκία την ημέρα –  καθώς υπάρχει κίνδυνος ιατρογενούς χολινεργικής κρίσης με εφιδρώσεις,  διάρροιες,  εμέτους, δυσπνοϊκά ενοχλήματα,  επώδυνες μυϊκές συσπάσεις, μέχρι και κωματώδη κατάσταση! Υπάρχουν και ενέσιμα αντιχολινεστεραστικά, όπως η νεοστιγμίνη, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε οξεία επιδείνωση των μυασθενικών συμπτωμάτων.

► Τα ανοσοκατασταλτικά και συνήθως τα κορτικοστεροειδή, όπως η πρεδνιζολόνη (Prezolon),  αποτελούν την πρώτη επιλογή στη θεραπεία της γενικευμένης μυασθένειας,  σε δόση που εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα και τη μορφή της νόσου. Η χορήγησή τους γίνεται σε καθημερινή βάση ή κάθε δεύτερη ημέρα με σκοπό να περιορίζονται οι τυχόν παρενέργειες. Παρατηρείται ύφεση των συμπτωμάτων με μία μέγιστη δόση και στη συνέχεια επιχειρείται σταδιακή ελάττωσή της με αργό ρυθμό, έτσι ώστε τελικά να διατηρείται ο ασθενής στη μικρότερη δυνατή δόση ή ακόμα και να επιτευχθεί η διακοπή της. Σε περίπτωση υποτροπής γίνεται νέα ύξηση ή επανέναρξη της χορήγησής τους. Στα υπόλοιπα ανοσοκατασταλτικά, που χορηγούνται όταν υπάρχει αναποτελεσματικότητα ή αντένδειξη (δυσρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, έλκος στομάχου κ.λπ.) των στεροειδών, στη βαρεία μυασθένεια περιλαμβάνονται η αζαθειοπρίνη, το mycophenolate (cellcept), η κυκλοσπορίνη και η κυκλοφωσφαμίδη.

► Η Πλασμαφαίρεση χορηγείται κατά τη μυασθενική κρίση για να περιοριστεί ο κίνδυνος επιπλοκών και το ενδεχόμενο της διασωλήνωσης. Με ειδικά φίλτρα απομακρύνονται 2-3  λίτρα πλάσματος κάθε δεύτερη ημέρα για 5 συνήθως συνεδρίες. Η βελτίωση είναι άμεση και αποδίδεται στην απομάκρυνση των παθολογικών αντισωμάτων. Ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα που παρουσιάζουν και άλλα παθολογικά προβλήματα υπάρχει κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως η υπόταση, η υπέρταση,  επεισόδια εμέτου και η εμφάνιση  αιμορραγιών.

► Η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης κρίνεται εξίσου αποτελεσματική με την πλασμαφαίρεση κατά τη διάρκεια της μυασθενικής κρίσης. Συνήθως ακολουθείται το πρωτόκολλο σύμφωνα με το οποίο πραγματοποιείται ενδοφλέβια έγχυση, σε δόση 0,4gr/Kgr βάρους του ασθενή για 5 διαδοχικές ημέρες. 

► Η θυμεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση του θύμου αδένα, έχει ένδειξη σε ασθενείς με γενικευμένη Βαρεία Μυασθένεια κάτω από 55 ετών και σε κάθε ηλικία εφόσον υπάρχει θύμωμα (υπερπλασία του θύμου αδένα). Τα αποτελέσματα σε κάποιες ομάδες ασθενών είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά σε ορισμένες ομάδες ασθενών, όπου και περιγράφεται μέχρι και πλήρης ύφεση των συμπτωμάτων.
grammi